UMA AÇÃO JUDICIAL PODE RESOLVER O SEU PROBLEMA.
Como funciona uma ação movida contra plano de saúde?
Ao mover uma ação contra o plano de saúde, geralmente o paciente necessita realizar um tratamento médico, exame ou procedimento cirúrgico. Sendo assim, a ação judicial é uma alternativa para aqueles consumidores que têm suas solicitações negadas pela operadora, mesmo que tenham cumprindo com todos os termos estabelecidos em contrato e efetuado o pagamento das mensalidades em dia.
Ocorre que essa negativa impede que o beneficiário consiga iniciar imediatamente o tratamento recomendado pelo médico, o que pode acabar ocasionando em um agravamento do seu quadro de saúde.
Como em muitos casos existe uma urgência na obtenção da cobertura do plano de saúde para o tratamento indicado, a melhor alternativa é o ajuizamento de uma ação com pedido liminar.
Mas o que é o pedido liminar?
Muito comum em ações contra planos de saúde, a liminar é um pedido urgente feito dentro da própria ação, buscando antecipar o direito que se busca através do processo judicial.
Desta forma, o juiz analisará de forma antecipada o pedido liminar, e caso entenda que a pessoa realmente possui urgência em obter o tratamento médico prescrito, irá determinar que o plano de saúde seja obrigado a garantir a cobertura do tratamento, exame ou procedimento.
Normalmente a liminar é analisada pelo juiz dentro de poucos dias após o ajuizamento da ação, sendo que em muitos casos essa decisão ocorre ainda no mesmo dia ou em até 48h. Assim, com o acolhimento do pedido liminar, o beneficiário do plano de saúde já poderá usufruir dos efeitos dessa decisão provisória.
O plano de saúde pode se recusar a cumprir uma ordem judicial?
Definitivamente não. Ninguém pode se recusar a cumprir uma ordem judicial.
Se houve o descumprimento da ordem judicial que concedeu a liminar, o juiz poderá fixar a aplicação de multa contra o plano de saúde em razão da sua conduta. Além do mais, essa multa poderá ser revertida em favor do próprio consumidor.
Caso a operadora do plano não concorde com a decisão, poderá recorrer. No entanto, enquanto aguarda o julgamento do recurso, o plano de saúde precisará cumprir a ordem judicial. Contudo, com o auxílio de um advogado qualificado para lhe representar, não há com o que se assustar diante de um eventual recurso interposto pela operadora.
Quais são os documentos necessários para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde?
Primeiramente, para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é necessário reunir provas para demonstrar os fatos perante o juízo que irá julgar o caso. Para isso, você irá precisar dos seguintes documentos:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovem a negativa do plano de saúde para a cobertura (protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outro);
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Comprovantes de pagamento de mensalidades;
- Comprovantes de despesas (em casos de pedido de reembolso por despesas médicas).
Ressalta-se a importância do relatório médico, onde o médico deverá detalhar o quadro clínico do paciente. Quando for o caso, o relatório médico deve justificar claramente a importância da urgência no tratamento para a vida do paciente.
Quais são os tratamentos, exames ou medicamentos que os planos de saúde geralmente se recusam a cobrir?
- Exames modernos não previstos no rol da ANS;
- Novos tratamentos de câncer;
- Medicamentos regularizados pela Anvisa mas sem previsão no rol da ANS;
- Cirurgias por meios inovadores; etc.
Dentre outros, estes são os casos mais comuns de negativa para cobertura. Os planos de saúde geralmente se recusam a cobrir estes procedimentos por não estarem no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Mas o que é rol de procedimentos da ANS?
O rol de procedimentos da ANS é a lista de procedimentos e eventos em saúde que a operadora deve custear obrigatoriamente. No entanto, esse rol não significa que apenas aqueles tratamentos devem ser custeados.
O que de fato determina o melhor método de tratamento para uma doença é o médico. Ou seja, a ausência de um procedimento ou tratamento no rol da ANS não significa que o plano não tem a obrigação de custeá-lo.
Além do mais, com a promulgação recente da Lei nº 14.454 de setembro de 2022, restou definido que os planos de saúde poderão ser obrigados a financiar tratamentos de saúde que não estiverem na lista mantida pela ANS.
Portanto, a nova lei determina que a cobertura dos planos de saúde não deve se limitar ao rol de procedimentos da ANS, pois este constitui apenas uma referência básica para as operadoras.
Ficou com dúvidas sobre a possibilidade de ajuizar uma ação judicial para o seu caso?
Em primeiro lugar, ao receber uma negativa do plano de saúde para cobertura de tratamento prescrito pelo seu médico, procure um advogado especialista para lhe orientar.
Havendo respaldo jurídico para o seu caso, poderá ser ajuizada uma ação judicial para obtenção do seu direito!
