O número de ações judiciais contra planos de saúde vem aumentando ano após ano em todos os tribunais do país, o que consequentemente significa que existe um grande número de abusividades sendo praticadas pelas instituições.
Negativas de cobertura de tratamentos, cirurgias ou medicamentos estão entre as principais reclamações dos consumidores brasileiros sobre planos de saúde.
Além das negativas indevidas, reajustes abusivos de mensalidades e pedidos de indenização também dão causa à uma grande parte das ações judiciais movidas contra planos de saúde no Brasil.
Mas e então, como saber se a conduta do plano de saúde frente ao seu caso pode ser objeto de uma ação judicial?
Ocorre que, como em todas as outras áreas do direito, cada caso é um caso.
Ou seja, é necessário realizar uma análise das particularidades de cada caso, pois somente assim será possível verificar se existe a viabilidade de propor uma ação judicial.
Neste artigo vamos delinear os aspectos gerais que precisam ser observados, explicando de forma objetiva quais são os seus direitos diante de alguma ilegalidade.
Ficou interessado pelo conteúdo? Então nos acompanhe até o final deste artigo para ficar por dentro dos seus direitos.
OS PRINCIPAIS TIPOS DE AÇÕES QUE PODEM SER MOVIDAS CONTRA OS PLANOS DE SAÚDE
Os planos de saúde existem justamente para fornecer cobertura médica e cuidados de saúde necessários aos seus beneficiários. Contudo, nem sempre é bem assim que acontece.
Se você acredita que há recebeu uma negativa injusta ou ilegal por parte do plano de saúde, ou mesmo alguma outra conduta abusiva, estes são alguns exemplos de ações judiciais que podem se adequar ao seu caso:
- Ação de obrigação de fazer: Quando um plano de saúde se recusa a autorizar um procedimento ou tratamento médico necessário, o beneficiário pode entrar com uma ação judicial buscando uma ordem judicial para que o plano de saúde cumpra com suas obrigações e autorize o procedimento.
- Ação de indenização por danos morais e materiais: Se um beneficiário sofre danos físicos, emocionais ou financeiros devido à negativa injusta ou demora indevida no fornecimento de cobertura médica, ele poderá ajuizar uma ação buscando indenização pelos danos morais e materiais.
- Ação de reembolso: Se um beneficiário pagou por um tratamento médico que deveria ser coberto pelo plano de saúde, ele poderá entrar com uma ação judicial buscando o reembolso dos valores pagos.
- Ação de revisão contratual: Quando houverem cláusulas contratuais que limitam de forma injusta os direitos dos beneficiários, poderá ser movida uma ação de revisão contratual para contestar essas cláusulas e buscar uma aplicação mais favorável ao beneficiário.
Como você pode ver, existem várias ferramentas legais que podem ser propostas judicialmente contra planos de saúde, sempre a depender da ilegalidade ou abusividade praticada pela instituição.
COMO FUNCIONA UMA AÇÃO POR NEGATIVA DE COBERTURA?
Ao mover uma ação contra o plano de saúde, geralmente o paciente necessita realizar um tratamento médico, exame ou procedimento cirúrgico.
Sendo assim, a ação judicial é uma alternativa para aqueles consumidores que têm suas solicitações negadas pela operadora, mesmo que tenham cumprindo com todos os termos estabelecidos em contrato e efetuado o pagamento das mensalidades em dia.
Essa negativa impede que o beneficiário consiga iniciar imediatamente o tratamento recomendado pelo médico, o que pode acabar ocasionando um agravamento no seu quadro de saúde, a depender do caso.
Como em muitos casos existe uma urgência na obtenção da cobertura do plano de saúde para o tratamento indicado, a melhor alternativa é o ajuizamento de uma ação com pedido liminar.
→ Mas o que é o pedido liminar?
Muito comum nestas modalidades de ações judiciais, o pedido liminar é um pedido urgente feito dentro da própria ação, buscando antecipar o direito que se busca através do processo judicial.
Isso significa que logo nos primeiros dias após o ajuizamento da ação o juiz irá analisar de forma antecipada o pedido liminar formulado pela parte.
Assim, caso entenda que a pessoa realmente possui urgência em obter o tratamento médico prescrito, o juiz poderá determinar desde logo que o plano de saúde seja obrigado a garantir a cobertura do tratamento, exame ou procedimento.
Normalmente a liminar é analisada pelo juiz dentro de poucos dias após o ajuizamento da ação, dado o caráter de urgência da solicitação.
Assim, com o acolhimento do pedido liminar, o beneficiário do plano de saúde poderá usufruir desde logo dos efeitos dessa liminar, que servirá para obrigar a operadora a cumprir com a ordem judicial, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.
Ou seja, se houver o descumprimento da ordem judicial que concedeu a liminar, o juiz poderá fixar a aplicação de multa contra o plano de saúde em razão da sua desobediência.
Caso a operadora do plano não concorde com a decisão, poderá apresentar recurso.
No entanto, enquanto aguarda o julgamento do recurso, o plano de saúde precisará cumprir a ordem judicial.
→ Documentos necessários para ingressar com ação judicial por negativa do plano de saúde:
Como você pode imaginar, para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é necessário reunir provas capazes demonstrar os fatos perante o juízo que irá julgar o caso.
Para isso, você irá precisar dos seguintes documentos:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovem a negativa do plano de saúde para a cobertura (protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros);
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Comprovantes de pagamento de mensalidades;
- Comprovantes de despesas (em casos de pedido de reembolso por despesas médicas).
Dentre o rol de documentos acima, ressalta-se a extrema importância do relatório médico detalhado acerca do quadro clínico do paciente, bem como a negativa expressa da operadora.
Além do mais, quando for o caso, o relatório médico deve justificar claramente a importância da urgência no tratamento para a vida do paciente, eis que tal prova irá contribuir diretamente no êxito da ação judicial que será proposta.
→ O que é o rol de procedimento da ANS e quais são as suas implicações?
Os planos de saúde geralmente se recusam a cobrir tratamentos que não estão inseridos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O rol de procedimentos da ANS é a lista de procedimentos e eventos em saúde que a operadora deve custear obrigatoriamente.
No entanto, atualmente isso não significa que apenas os tratamentos previstos neste rol devem ser custeados pelos planos de saúde.
O que de fato determina o melhor método de tratamento para uma doença é o médico.
Ou seja, a ausência de um procedimento ou tratamento no rol da ANS não significa que o plano não tem a obrigação de custeá-lo.
Além do mais, com a promulgação recente da Lei nº 14.454 de setembro de 2022, restou definido que os planos de saúde poderão ser obrigados a financiar tratamentos de saúde que não estiverem na lista mantida pela ANS.
Portanto, a nova lei determina que a cobertura dos planos de saúde não deve se limitar ao rol de procedimentos da ANS, eis que este constitui apenas uma referência básica para as operadoras.
→ Os casos mais comuns de negativa de cobertura por parte dos planos de saúde
Embora as negativas possam variar dependendo do plano de saúde e do contrato, estes são alguns tratamentos médicos mais frequentemente negados pelos planos de saúde:
- Tratamentos ou procedimentos não incluídos no rol da ANS: Os planos de saúde geralmente não cobrem tratamentos que ainda não foram comprovados como eficazes ou aprovados pelas autoridades regulatórias competentes.
- Cirurgias eletivas não essenciais: Algumas cirurgias consideradas estéticas ou eletivas, como cirurgia plástica puramente estética, podem não ser cobertas pelos planos de saúde, a menos que haja uma indicação médica específica e documentada.
- Terapias alternativas ou complementares: Como acupuntura, quiropraxia, homeopatia, naturopatia e outras práticas não convencionais.
- Medicamentos de alto custo: Como por exemplo medicamentos para tratar doenças raras, tratamentos oncológicos avançados ou terapias biológicas.
É importante lembrar que estes são apenas alguns exemplos das situações mais comuns de negativas de cobertura por parte das operadoras.
Contudo, isso não significa que as negativas se limitam apenas a estas hipóteses.
FICOU COM DÚVIDAS SOBRE A POSSIBILIDADE DE AJUIZAR UMA AÇÃO JUDICIAL PARA O SEU CASO?
Em primeiro lugar, ao receber uma negativa do plano de saúde para cobertura de tratamento prescrito pelo seu médico, procure um advogado especialista para lhe orientar.
Para determinar com exatidão se o seu plano de saúde está agindo de forma ilegal, será necessário analisar o contrato, as leis de proteção ao consumidor e as normas regulamentadoras da ANS.
Se você suspeita de uma conduta ilegal por parte do plano de saúde, é sempre recomendável consultar um advogado especializado em direito da saúde ou direito do consumidor.
Havendo respaldo jurídico para o seu caso poderá ser ajuizada uma ação judicial para obtenção do seu direito, fazendo com que o plano de saúde seja obrigado a cobrir o tratamento necessário.
